「2020年度　学術部身障部門研修会（Web研修会）」への申し込み

*は必須項目です。必ず記入してください。

お名前 *
フリガナ *
病院・施設名 *
メールアドレス（研修会・事前リハーサルで使用するパソコン用アドレスを記入してください） *
メールアドレス(確認用)
電話番号（当日連絡が取れる携帯電話番号を記載してください） *


日本作業療法士協会会員番号 *
事前リハーサルへの参加：2021 年1 月27 日（水）19：00～19：30 * 　　チェックを外す